[МУЗЫКА] [МУЗЫКА] Как вы, наверное, уже поняли, одно из неизбежных заключений всех этих исследований, которые мы анализировали в начале лекции, это то, что надежных поведенческих маркеров РАС у детей до 12 месяцев нет. И опять же, рефреном проходит мысль о том, что этому расстройству свойственно огромное количество индивидуальных различий, и разброс по группе таков, что саму группу детей с диагнозом РАС до двух лет жизни практически невозможно дифференцировать по каким-то изолированным признакам. Можно, вероятно, по системе признаков. Возможным объяснением этого является тот факт, что, вероятно, от 0 до 6 те мозговые носители или те системы работы головного мозга, которые выражаются динамично в формировании синдрома и формировании расстройства, манифестации расстройства — они, вероятно, еще не сложились в единую функциональную систему до 6 или, возможно, до 12 месяцев. То есть эта же система, она тоже должна быть сформирована, она тоже должна достичь определенного уровня как бы функционирования, и только потом проявлять свои какие-то особенности. И может быть именно этим отсутствием материального носителя как бы расстройства до 6 месяцев и объясняется тот факт, что трудно дифференцировать с РАС до 6 месяцев от детей без диагноза. Возможно, именно этим объясняется такое частое упоминание явления регрессии или разложения навыков собственно до того, как они еще сформировались. Может быть, и как считают эксперты, этот период от 0 до 6 месяцев или, возможно, даже от 0 до 12 месяцев, можно считать как программальный период, то есть период когда само расстройство еще не сформировалось, но уже есть какие-то его признаки, которые могут выразиться в расстройство, а могут и не выразиться, но, тем не менее, являются какими-то тревожными сигналами. Как мы говорили, эмпирических данных, систематических — нет. Данные противоречивые. Но есть какие-то как бы первые тревожные звонки, которые все ярче и ярче проявляются от 6 до 12 месяцев. И потом формируются в системы беспокойства, приводящие к диагнозу в 24 месяца или позже. Именно потому, что существует такая гетерогенность в проявлении ранних факторов риска или ранних источников волнения. Четвертая рекомендация связана с тем, что необходимо отслеживать все эти ранние звоночки в динамике. То есть даже если есть какие-то признаки до 6 месяцев или с 6 до 12 месяцев в изоляции они не могут интерпретироваться как признаки расстройства, и обязательно нужно рекомендовать повторный визит к специалистам, будь это педиатр, психолог, психиатр или невролог. Ранние повторные визиты именно в период до 24 месяцев, чтобы эти звоночки можно было услышать в последовательности, отследить их последовательность. Конечно же, ни в коем случае нельзя ждать. В этом контексте нужно сделать пояснение. Вот эти кривые роста, их обязательно нужно строить. Их строить могут даже сами родители, их строить можно видеорядом, отслеживая поведение ребенка именно по тем направлениям его развития, которые являются критическими для формирования расстройства. Очень рекомендуется приносить этот видеоматериал с собой. То есть инкрементальное такое развитие. Формирование, скажем, социльного навыка в 6, 8, 12, в 16 в 20 и 24 месяца. Такие видеоклипы. На прием к неврологу, педиатру или психиатру приносите в своих телефонах, показывайте. И вам самим как родителям и специалистам будет очевиден либо прирост навыка, либо его торможение и замораживание, либо его деградация, распад и регрессия. Заключение пятое. Мы уже говорили о том, что это крайне гетерогенное расстройство и, соответственно, интерпретация групповых различий должна проходить очень аккуратно. То есть то, о чем мы говорим сегодня, существует на уровне исследовательских наблюдений. Всё это мы стараемся интерпретировать практикой для того, чтобы заострить их уровень чувствительности именно тем моментом, который нужно отслеживать, но как представитель исследовательской группы, которая занимается сбором этого или подобного материала, я еще раз хочу отметить, что на сегодняшний день явных клинических рекомендаций нет. Кроме того, что эти показатели надо отслеживать в динамике; кроме того, что нельзя выделять отдельные показатели, а нужно обследовать их группы; кроме того, что рекомендуются частные визиты для групп риска. Скажем, для [НЕРАЗБОРЧИВО] детей с РАС или для недоношенных детей. Кроме этих общих рекомендаций и заключений, клинических предписаний на сегодняшний день нет. Заключение шестое. Дело в том, что эта гетерогенность расстройства, о которой мы говорили, она свойственна не только отдельно взятым представителям расстройства, но и отдельно взятым группам, группам риска. То есть то, что является показателем, индикатором риска для сиблингов детей с расстройством как представителей определенной группы и зоны риска или для ребенка недоношенного, не может интерпретироваться неизбежно как фактор риска для представителя генеральной популяции. Когда мы будем говорить об этиологии расстройства, мы будем говорить о том, что у расстройства много причинно-следственных механизмов и они, вероятно, отличаются для тех семей, где РАС проявляется спонтанно и изолированно от семейного контекста, который наследуется. В этом смысле то, что накапливается в семьях детей с РАС как показатели риска, эта нетипичность поведения, она может не переноситься на генеральную популяцию и наоборот. Учитывая накопления каких-то разных нетипичных поведений в семьях с детьми с такой диагностикой, какой-то странности в поведении родителей в контексте обсуждения этого широкого фенотипа расстройства. Это может долго находиться в каком-то пороговом пространстве и наоборот, вызывать огромное беспокойство, как вот у родителей так и у практиков, которые работают со спонтанными случаями РАС. Заключение седьмое. Именно в результате того, что расстройство такое гетерогенное, обязательно нужно проводить разного рода исследования с разными группами риска- как с локальными группами, представляющими какое-то географическое сообщество людей, которые ходят в одну и ту же поликлинику или которые обследуются одними и теми же педиатрами, сиблингов детей с РАС, Группы риска, которые связаны либо с определенной классификацией риска матерей детей, например, тех матерей, которые принимали какие-то фармацевтические препараты во время беременности. То есть все эти группы риска нужно обязательно отслеживать и по возможности накапливать эмпирический материал. Опять же, как через электронные носители, так и в прямых исследовательских взаимодействиях с тем, чтобы накапливалась база данных которая нам бы рассказывала про особенности раннего проявления этих расстройств в разных группах риска. Последнее заключение, заключение восьмое. Очень важно работая с системами- с системами здравоохранения или в контексте обучения будущих специалистов, которые будут работать с этими детьми, или в контексте образовательных учреждений очень важно задавать системы, формировать системы, которые как бы сами собирают данные, которые потом будут доступны для анализа исследователя ретроспективно. Скажу, что такое наличие таких баз данных оказывается крайне полезным, когда существуют специальные гипотезы, которые необходимо проверить в исследовательском режиме. То есть если можно работать с поликлиниками таким образом, чтобы можно было собирать какую-то очень не нагружающую информацию поведенческую о стадиях развития ребенка, особенно если он находится в зоне риска, то информацию накапливать и ее записывать и делать ее доступной для исследования, то вот такого рода практики оказываются крайне полезными и позволяют совмещать разные индикаторы риска с тем, чтобы получать их какие-то суммирующие индексы. [НЕРАЗБОРЧИВО]