[BOŞ SES] Merhabalar. İnfertilitenin araştırılmasının erkeğin değerlendirilmesi adımıyla bugünkü dersimizi yürüteceğiz. Bir çift genelde gebelik elde edemediği için sağlık kurumuna başvurur. Burada önemli olan nokta, öykünün alınması sırasında infertilitenin tanımında yer alan kriterlerin yeniden gözden geçirilmesidir. Ve alınacak kısa öykünün sonrasında infertilite nedenlerinin araştırılma aşamasına geçilmelidir. İnfertilite her iki eşi de etkileyen bir faktör, bir problem olduğundan hem ilk görüşmede hem de sonuçların değerlendirildiği ve ileriye yönelik kararların alındığı son değerlendirme görüşmesinde her iki kişinin de görüşmeye gelmesi önemlidir ve zorunludur. İyi bir iletişim sağlık ekibi için her aşamada vazgeçilmez bir gereklilik olmakla birlikte infertil çiftle kurulan iletişimde buna çok daha dikkat etmek gerekmektedir. Unutmamalıyız ki infertilite tedavilerinin sonucu gebelik elde etmek değil; komplikasyonsuz bir gebelikle canlı bir doğum elde etmektir. İnfertilitenin etyolojisinde kadın ve erkeğin eşit olarak katkıda bulunduğu değerlendirilmektedir ve infertil çiftlerin üçte birinde her iki eşi birden ilgilendiren bir neden olduğunu da araştırmalar göstermektedir. Ve çoklu olan sorunlarla baş etmek ve tedavide başarıyı yakalamak da diğerlerine göre daha zordur. Tüm araştırmalara ve incelemelere rağmen infertil çiftlerin yüzde on beşinde infertilitenin nedeni açıklanamadan kalmakta ve açıklanamamış infertilite sınıfına bu çiftler girmektedir. Değerlendirmeye ne zaman başlamak gerekiyor? İlk derslerimizde hatırlarsanız fekundabilite kavramından bahsetmiştik. Buna göre çiftlerin ilk altı aylık süre içinde yüzde yetmiş beşinin gebe kalabildiği; ve yüzde seksen beşinin ise bir yıl sonra yani son altı ayda sadece yüzde onunun daha gebe kalabildiğini biliyoruz. Bu nedenle altı aylık süre bizim için aslında infertilite riskini gösteren kırmızı bir bayrak olarak görülebiliyor. Bu tanımda altı ay ya da bir yıllık süre önemli olmakla birlikte bu sürenin göz önünde bulundurulmaması gereken bir takım istisna durumlar da var. Örneğin bunlardan birisi hep söylediğimiz gibi kadının otuz beş yaşının üstünde olması, ya da kadında oligomenore/amenore gibi bir öykünün bulunması, yine kadında bilinen bir tubal ya da uteril hastalık veya endometriozisin bulunması, ya da erkekte subfertilite öyküsünün bulunması çiftin değerlendirilmesini ve tedaviye karar verilmesini hızlandıracak kriterler olarak karşımıza çıkıyor. Geçmişte yapılan infertilite değerlendirme kriterleri vardı. Bunlar semen analizi, endometrial biyopsi, histerosalfingografi, postkoital test ve laparoskopi idi. Ancak artık bunlardan postkoital test ve endometrial biyopsi tedavinin başarısını ve propnosunu etkileyici sonuçlar oluşturmadığı için ve uygulanabilirliği ve kabul edilebilirliği de çok yüksek olmadığı için günümüz değerlendirme kriterlerinde listeden çıkarılmıştır. Hala yapılmakta olan en önemli incelemeler spermiyogram. Siklusun üçüncü günü FSH ve östradiol düzeyinin ölçülmesi, histerosalfingografidir tual açıklığı değerlendirmek için. Ve eğer ihtiyaç varsa, herhangi bir sorun tespit edildiyse opsiyonel olarak laparaskopi de güncel değerlendirmede standart tetkiklerdeki yerini korumaktadır. Erkeğin değerlendirilmesi kadının değerlendirilmesi ile koordineli ve paralel bir şekilde yapılmalıdır. Ve bu değerlendirme öncelikle fizik muayene ile başlamalıdır. Eğer anormallik tespit edilirse erkeğin bir ürolog tarafından değerlendirilmesinde fayda vardır. Semen analizinin mutlaka yapılması gereken standart bir test olduğunu aklımızdan çıkarmamamız gerekmektedir. Erkekten öykü almada neleri değerlendirmemiz gerekiyor? Erkekte interfilite yaratan faktörler dersimizi izlediyseniz, burada öyküde yer alan soruların neden sorulduğunu daha kolay ilişkilendirebilirsiniz. Bunlar neler? Çiftin interfilite süresi, altı ay bir yıl, üç ay; bunu sormamız gerekiyor. Erkeğin daha önceki ilişkilerinde bir gebelik öyküsü var mı, partneri gebe kalmış mı? Ya da baba, yani çocuğu olmuş mu? Genel sağlık durumu nedir? Ürogenital sistem bozukluğu, diabet, nöropati varlığı, var mı? Seksüel hikayesi nasıl, koitüs sıklığı, kontraseptif yöntem kullanıyorlar mı? Hangi yöntemi kullanıyorlar? Yaşamsal stresörleri örneğin mesleği nedir? Toksinlere maruz kalıyor mu? Aşırı sıcakta yaşıyor mu gibi. Kullandığı ilaçlar, aşırı spor yapıyor mu, ağır spor yapıyor mu? Çünkü bunlar spermatogenezi etkileyen faktörler. Yine puberte çağında sekonder seks karakterlerinin başlangıcı. Örneğin inmemiş testis öyküsü var mı? Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon, sistemik ateşli hastalıklar, bunun en başında da mutlaka sorulması gereken geçirilmiş kabakulak enfeksiyonu ve bunu takip eden günlerde testislerde şişme, orşit gelişti mi bunun sorulması gerekiyor. Geçirilmiş cerrahi operasyonlar, testiküler torsiyon veya travma öyküsü ve jinekomasti ya da anosmia varlığını da öykü alırken değerlendirmemiz gerekiyor. Fiziksel muayenesinde neye bakacağız? Virilizasyon durumu (saç şekli, vücuttaki oranlaması, kas gelişimi), nörolojik semptomlar, troid boyutu, troidde bir nodül varlığı, jinekomasti veya galaktore varlığı, testiküler lokasyon, boyut, volüm ve kıvamı, epididimis ve vas defans varlığı, varikosel, prostatın boyutu bunların hepsinin fizik muayenede mutlaka elden geçirilmesi gerekiyor. Eğer semen analizi normal ise erkek partnerin daha fazla incelenmesine gerek yoktur. Eğer anormal ise tekrar kontrol örnek alınmalıdır ve bunda da anormal sonuçlar tespit edildiyse erkeğin bir ürolog tarafından ileri değerlendirilmesi gerekmektedir. Laboratuvar çalışmaları da bize yardımcı oluyor. FSH, LH, testesteron ve prolaktin bakılması gerekiyor. Bunlar bozulmuş spermatogenezisi açıklayacak bir endokrinopatiyi gösterebilirler. Eğer gonodotropinler düşük ise yani FSH ve LH düşük ise, FSH ve hCG enjeksiyonları ile semen parametrelerinde düzelme sağlanabilir. Örneğin Kalmann Sendromunda ve hipotalamik disfonksiyonda bu başarılabiliyor. Eğer yükselmiş FSH seviyesi Klinifelter Sendromu, Setoli Cell Only Sendromu geçirilmiş kabakulak orşiti veya geçirilmiş kanser tedavisine sekonder olarak gelişen testiküler varlık varsa karşımıza çıkıyor. Erkekte FSH'ya baktığımızda yükselmiş düzeyde görüyoruz fakat buna testislerden cevap gelmiyor. Normal bir endokrin profilde azospermi varlığı obstrüksiyon varlığını güçlendirir. Testiküler biyopsi ya da vazogram iyi uygulanabildiği taktirde spermiyogramın düzelmesini sağlayabilir. Ya da dondurmak üzere saklamak için sperm elde etmek için bir yöntem olabilir. Azospermi varsa, ya da beş milyon spermden daha az olduğu ciddi oligospermi vakalarında karyotip yapılması gerekmektedir. Çünkü bu tür vakaların altında genellikle kromozomal anomaliler yatmaktadır. Araştırmalar şöyle söylüyor: Obstrüktif olmayan azospermi olan erkeklerin yüzde on-on beşinde ve ciddi oligospermisi olan erkeklerin de yüzde beşinde anormal karyotip görülmekte. Üroplazmanın da mutlaka tedavi edilmesi gerekiyor. Bazı çalışmalar sperm sayısı ve hareketlerin incelenmesiyle birlikte üroplazmanın da incelenmesini önermekte. Semen kültüründe eğer tespit edildiyse her iki eşin de kadının menstrual siklusunun ilk günü başlamak üzere bir ay süreyle tedavi edilmesini öneriyorlar. Her ne kadar bu çiftler infertil olsalar da olası bir gebelik durumunda istenmeyen bir şekilde gebeliğin ilaçtan etkilenmesini önlemek için de cinsel ilişkiden kaçınmalarını vurgulamak önemli. Semen analizi ve yapılan incelemeler sonucu erkeğin bir sorun nedeniyle infertilite yaşadığı belirlenebilir. Bu onu erkek faktör infertil yapabilir. Bunun psikolojisi ile baş etmesinde yardımcı olmamız gerekiyor. Ancak diğer taraftan da tüm yapılan incelemelere rağmen büyük bir kısmında da infertilitenin nedenini açıklayacak bir nedenin bulunamadığı unutulmamalıdır.
